様式第３号(第４条関係)

　　　　　　　　　　　1．介護保険サービス利用者用
　	No-○
要援護者等通院費助成事業用乗車券
＜介護保険サービス利用者用　＞

利用日　　　　　　年　　月　　日
　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
区　間　　　　　　　～　　　　　　

・自己負担分の運賃と一緒に運転手に渡してください。
　士別市　自己負担額　　　円	

　　　　　　　　　　　2．障がい福祉サービス利用者用
　	No-○
要援護者等通院費助成事業用乗車券
＜障がい福祉サービス利用者用　＞

利用日　　　　　　年　　月　　日
　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　区　間　　　　　　　～　　　　　　

・自己負担分の運賃と一緒に運転手に渡してください。
　士別市　自己負担額　　　円