様式第3号(第7条関係)
年　　月　　日　
交通事故報告書

　士別市教育委員会
　　教育長　　　　　様

士別市立　　　　学校　　　
校長　　　　　　　　　　

事故の種類	　衝突　　転覆　　路外逸脱　　転落　　踏切	
発生の日時・天候	　　　　　　年　　月　　日　　時　　分ころ　　天候	
事故発生の場所	　	
職員車	職氏名
生年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　　歳	
	免許証	　	
	車両	車種	　	登録番号	　	
	運転用務	　	
相手車	住所	　	
	氏名
(生年月日)	　　　　　　　　　　　(　　　　年　　月　　日生　　歳)	
	免許証	第　　　　　　号　　　　　　　　　　年　　月　　日　交付	
	車両	車種	　	登録番号	　	
	車両所有者	　	
	自動車・歩行者の住所、氏名、職業及び生年月日	　	

被害の程度	職員	人的被害	(内容)	全治	日	
		物的被害	(内容)	円	
	相手方	人的被害	(内容)	全治	日	
		物的被害	(内容)	円	
	過失割合	職員	％	相手方	％	
事故の原因	職員	　	
	相手方	　	
事故発生の状況	交通状況	混雑　普通　閑散	明暗	昼間　夜間　明け方　夕方	
	道路状況	舗装(有　無)
歩道(有　無　／　片側　両面)
直線　カーブ　　交差点　　平坦　　坂道
見通し(良い　悪い)　積雪路　凍結路
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	信号及び標識	信号(有　無)
標識(有　無)
　　　種類	
	速度	職員車　　／　　km／h(制限速度　　km／h)	
		相手車　　／　　km／h(制限速度　　km／h)	
その他参考事項	車体修理の要否及び程度	　	
	負傷者の収容場所	　	
	事故発生後にとった処置	　	
	今後の防止策・その他	　	
※　事故現場の位置図及び見取り図を添付すること。