様式第1号(第4条関係)
公用に使用する自家用車届

校長	教頭	事務長	担当	　	
　	　	　	　		
　	※登録番号	第　　　　号　	
運転者等	職・氏名	　	免許の種類	　	
	免許取得日	年　　 月　 　日	免許有効期限	年　　 月　 　日	
	過去1年以内の免許取消又は停止：(有・無)	過去1年以内の交通違反による刑罰：(有・無)	
使用車両	車名	　	車種	　	
	乗車定員	人　　	車台番号	　	
	登録番号	　	車検有効期限	年　　 月　 　日	
	所有名義人	(氏名)　　　　　　　　　　　　　(続柄)	
	使用名義人	(氏名)　　　　　　　　　　　　　(続柄)	
	通勤の状況	(自家用車使用：有・無)　　　　　　　　　　　　(手当：　有・無)	
自賠責保険	契約先	　	
	証書番号	　	満期日	年　　 月　 　日	
任意保険	契約先	　	
	証書番号	　	満期日	年　　 月　 　日	
	保険金額	対人賠償：　　　　　　　　　　　　　　対物賠償：	
		搭乗者傷害：　　　　　　　　　　　　その他：(　　　　　　　　)	
備考	(任意保険に特約条項等がある場合は記載すること)	
　士別市立学校職員の自家用車の公用使用に関する規則第4条により、上記のとおりお届けします。
　　　　　　年　　月　　日
　　学校長　　　　様
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(注)　1　※欄は記入しないこと。
　　　2　届出の内容に変更を生じた場合は、その都度提出すること。
　　　　 ただし、変更の内容が「免許有効期限」、「車検有効期限」、「自賠責保険の満期日」又は「任意保険の満期日」の更新の場合については、備考欄に更新年月日及び更新後の変更内容を記載の上、届の提出を省略する。