様式第2号(第5条関係)
自家用車公用使用承認簿

　	職名	　	氏名	　	
校長の確認	使用日時	用務地	使用区間
(順路)	用務内容	運転者職氏名	同乗者職氏名	自家用車使用理由	申出月日	
　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	　	　	　	　		ア　規則第3条(1)該当
イ　　　〃　　(2)該当
ウ　　　〃　　(3)該当	月　日	
　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	　	　	　	　		ア　規則第3条(1)該当
イ　　　〃　　(2)該当
ウ　　　〃　　(3)該当	月　日	
　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	　	　	　	　		ア　規則第3条(1)該当
イ　　　〃　　(2)該当
ウ　　　〃　　(3)該当	月　日	
　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	　	　	　	　		ア　規則第3条(1)該当
イ　　　〃　　(2)該当
ウ　　　〃　　(3)該当	月　日	
　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	　	　	　	　		ア　規則第3条(1)該当
イ　　　〃　　(2)該当
ウ　　　〃　　(3)該当	月　日	
　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	　	　	　	　		ア　規則第3条(1)該当
イ　　　〃　　(2)該当
ウ　　　〃　　(3)該当	月　日	
　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	　	　	　	　		ア　規則第3条(1)該当
イ　　　〃　　(2)該当
ウ　　　〃　　(3)該当	月　日	
　	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	　	　	　	　		ア　規則第3条(1)該当
イ　　　〃　　(2)該当
ウ　　　〃　　(3)該当	月　日	
※　自家用車を使用する理由欄には該当する項目に○印を付すこと。