様式第65号（第39条、第40条関係）

高額介護サービス費等支給申請書（　　　　　年　　 月）
	個人番号		
フリガナ		保険者番号	０１２２０３	
被保険者氏名		被保険者番号		
生年月日	
	性　別	
男　・　女	
住　　　　所	
電話番号　	
同世帯の
要介護認定者	被保険者氏名	生年月日	被保険者番号	負担段階（※）	
			個人番号		
															
															第　　段階	
															
															第　　段階	
															
															第　　段階	
　士別市長　様

　上記のとおり高額介護サービス費等の支給を申請します。

　　　　　　年　　　月　　　日

申請者
（被保険者）

　　　　　　　住所　
　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　	
　注意　１．※欄は記入不要です。
　　　　２．今回の支給以降、高額介護サービス費等が支給される場合、手続きは不要となります。
　　　　３．給付制限を受けている方については、高額介護サービス費等の支給ができない場合があります。
　　　　４．受領委任払を利用する場合は、委任状の添付が必要です。
高額介護サービス費等を下記の口座に振り込んでください。
口座振替
依頼欄	金融機関名	支店名	種目	口座番号	
			普通・当座・その他								
	フリガナ		
	口座名義人		
市記入欄（※）
区　分	備　　　　　　　　考	
１．単　独
２．合　算	負担限度額　　　　　　円
給付制限（　有 ・ 無　）