様式第62号(第38条関係)
社会福祉法人等利用者負担額減額申請書
　	
　	フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	0	1	2	2	0	3	　	
		　										
			被保険者番号	0	0	0	0	0	　	　	　	　	　		
	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	性別	男・女		
	住所	 〒

電話番号　　　　　　　　　　　		
	利用者負担額減免申請理由	　		
	　士別市長　様
　上記のとおり関係書類を添えて社会福祉法人等利用者負担額減額を申請し
ます。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　申請者

　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　		
　保険者記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	年　月　日	所得分布の状況等を記入		
	適用年月日			
	年　月　日
から　			
	有効期限			
	年　月　日
まで