様式第55号(第35条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
　

	 保険者番号 		0	1	2	2	0	3		
　	フリガナ
 被保険者名	　	個人番号			　										　	
		　															
			被保険者番号						　	　	　	　	　		
	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日生	性別	男・女		
	住所	電話番号　　　　　　　　　　　		
	利用者負担額減免申請理由	　		
	　士別市長　様
　上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　
　申請者
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　		
　保険者記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	年　月　日	(所得分布の状況等を記入)		
	適用年月日			
	年　月　日
から			
	有効期限			
	年　月　日
まで