様式第50号(第30条関係)
介護保険料徴収猶予申請書
　士別市長　様
　次のとおり士別市介護保険総合条例第17条第1項第　号に該当すると思われるため　　　　年度分介護保険料の徴収猶予を申請します。	
　	申請年月日	　　　　年　　月　　日	　	
　	申請者氏名		被保険者との関係	　		
	申請者住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　		
　	
　	被保険者	個人番号													　
　
　	　	
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　					
		フリガナ	　	生年月日	　年　　月　　日		
		氏名	　				
				性別	男　　・　　女		
		住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　		
　	
　	申請区分	条例第17条第1項第　号	　	
　	
※申請者は納付義務者(第1号被保険者)又は連帯納付義務者に限る。