様式第49号(第30条関係)
介護保険料減免申請書
年　　　月　　　日　　
　士別市長　　　　　　様
住所　士別市　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号(　　　　―　　　　　　　　)　　　　　

　次のとおり介護保険料の　減免　を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
納付義務者
(第1号被保険者)	住所	士別市	
	氏名	　	主生計維持者	　	
減免を受ける内容	徴収区分	普徴・特徴	賦課年度	　　　　　年度	賦課対象年度	　　　　　年度	
	年間保険料額	　　　　　　　　円　(段階別保険料区分：第1段階)	
	納期限及び期別保険料額	普徴　第1期	特徴　4月	　　　　年　　月　　日	期別金額省略　円	
		普徴　第2期	特徴　6月	　　　　年　　月　　日	円	
		普徴　第3期	特徴　8月	　　　　年　　月　　日	円	
		普徴　第4期	特徴　10月	　　　　年　　月　　日	円	
		普徴　第5期	特徴　12月	　　　　年　　月　　日	円	
		普徴　第6期	特徴　2月	　　　　年　　月　　日	円	
		普徴　第7期	　	　　　　年　　月　　日	円	
		普徴　第8期	　	　　　　年　　月　　日	円	
		随時　　　　　　月	平成　　年　　月　　日	円	
申請理由	　	
	□　所得が少なく特に生計困難なため(別紙、収入状況報告書のとおり)	
納期限7日前までに申請できなかった理由	
申請区分	□　条例第17条第1項第1号(震災・風水害・火災・これに類する災害)
□　条例第17条第1項第5号(被保険者及びその属する世帯が、特に生計困難)
□　条例第17条第1項第6号(その他条例第17条第1項から第5項に類する特別な理由又は法第63条の規定により介護給付等の制限が行われている場合)	
※　申請者は、納付義務者(第1号被保険者)又は連帯納付義務者に限る。

申請手続き上の注意

1．虚偽の申請をして減免の決定を受けた場合は、その決定が取り消しされ、徴収を免れた額の5倍以内の過料を課せられることがあります。

2．申請書には次の書類を添付してください。

条例第17条第1項	申請事由	必要な書類	
第1号	震災・風水害・火災・これに類する災害	罹災証明書・火災(損害)保険金決定通知書	
第2号	死亡	その事実がわかる書類・収入状況申告書	
	障害	身体障害者手帳(診断書等)・収入状況申告書	
	長期入院	病院の領収書等・収入状況申告書	
第3号	事業、業務の休廃止・事業の著しい損失
失業	その事実がわかる書類・収入状況申告書	
第4号	不作・不漁・その他類する理由	その事実がわかる書類・収入状況申告書	
第5号	低所得等により特に生計が困難	昨年中の収入がわかる書類	
第6号	第1号から第5号に類する特別な理由又は法第63条の規定により介護給付等の制限が行われている場合	その事実がわかる書類・収入状況申告書	

※　事由に応じて、給与証明書、事業収入申告書、無収入証明書等を添付すること。