様式第48号(第28条関係)
介護保険給付額減額免除申請書

　　士別市長　　様

次のとおり、給付額減額免除を申請します。	申請年月日	　　　　年　　月　　日	
申請者氏名	　	被保険者との関係	　	
申請者住所	　	

個人番号													　	
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
被保険者氏名	　	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
	　			
		性別	男　　・　　女	
住所	　	
	　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
申請の理由	1　公費負担医療の受給 　2　災害 　3　重大な障害又は長期入院 　4　その他	
	＊著しい減少の場合は、4　その他　を選択、完納の場合は選択不要