様式第41号(第25条関係)
介護保険支払方法変更(償還払)終了申請書

　　士別市長　　様

　　次のとおり、支払方法変更(償還払)の終了を申請します。

　	申請年月日	　　　　年　　月　　日	
申請者氏名	　	被保険者との関係	　	
申請者住所	　　　　　　　　　　　電話番号	

個人番号													　	
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
被保険者氏名	　	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
	　			
	　	性別	男　・　女	
住所	　	
	　　　　　　　　　　　　　電話番号	
申請の理由	1　公費負担医療の受給　2　災害　3　重大な障害又は長期入院
4　その他	
	＊　著しい減少の場合は、4　その他　を選択、完納の場合は選択不要