様式第31号(第20条、第20条の2関係) 
介護保険住宅改修費支給申請書
被保険者氏名		個人番号													
		被保険者番号											
生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日生	性　別	男　　・　　女	
住所	〒
電話番号	
住宅の所有者	被保険者との関係	
改修の内容・
箇所及び規模		施工業者名等		
		着工予定日	　　　　年　　月　　日	
		着工日	　　　　年　　月　　日	
		完成日	　　　　年　　月　　日	
改修費用	円	給付対象費用	円	
士別市長　様
上記のとおり関係書類を添えて住宅改修費の支給を申請します。

（支給申請日）
　　年　　月　　日
　　　　住所
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
・この書類に、住宅改修が必要な理由書、見積書、完成予定の状態がわかるものを添えて、事前確認を受けてください。
・支給申請の際は、領収書、住宅改修が必要な理由書、完成後の状態が確認できる書類等を添付して下さい。改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付して下さい。

居宅介護（支援）住宅改修費を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振込
依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種　目	口座番号	
			１普通預金
２当座預金
３その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ		
	口座名義人		

備考	

	事前確認	

	申請受理