様式第28号(第18条関係) 

介護保険特例居宅介護サービス費等支給申請書	
	保険者番号		0	1	2	2	0	3		
　	フリガナ	　	個人番号	
		　				　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　															
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　 月 　日生	性別	男　　　女		
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	サービスの種類	　		
	費用額合計	円　	うち被保険者負担分　　　　　　　円		
	　　士別市長　　様

　　　上記の特例居宅介護サービス費等の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　		
	口座振替
依頼欄	銀行　　　
信用金庫　
信用組合　	本店　　
支店　　
出張所　	　種目	口座番号		
				1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		
　注意　保険料を完納されていない方で、支払方法の変更により償還払い給付となっている方は、受領委任による給付はできません。
　　　　受領委任契約事業者等は、この申請書の裏面に該当月分のサービス提供証明書を添付してください。	
　保険者　記入欄	
　	保険料納付状況	サービス	　　　　　　備考	　	
	未納保険料
有　無	提供証明書
確認欄	　		
	滞納保険料
有　無