様式第25号(第15条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する経過措置)
　	
	保険者番号	 	0	1	2	2	0	3		
　	フリガナ

被保険者氏名	　	個人番号													　	
		　															
			被保険者番号						　	　	　	　	　		
	生年月日	　　年　　月　　日生	性別	男・女		
	住所	電話番号　　　　　　　　　		
	特別養護老人ホームの所在地及び名称	電話番号　　　　　　　　　		
	入所年月日	　　　　　年　　月　　日		
	
　士別市長　様
　　　上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		

　保険者記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	
年　月　日	(所得分布の状況等を記入)		
	適用年月日			
	年　月　日
から			
	有効期限			
	年　月　日
まで