様式第22号（第14条関係）

介護保険特定負担限度額認定申請書
（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）
	保険者番号	 	0	1	2	2	0	3	
フリガナ
被保険者氏名		個人番号			　										
															
		被保険者番号											
生年月日	年　　　月　　　日	性別	男　・　女	
住所	〒　　　－

電話番号	
特別養護老人
ホームの所在地
及び名称	〒　　　－

電話番号	
入所する
居室の種類	１　ユニット型個室　　　　　　　　　３　従来型個室
２　ユニット型個室的多床室　　　　　　４　多床室	
入所年月日	年　　　月　　　日	
負担限度額
申請事由	１　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額（分離譲渡所得に係る特別控除額及び公的年金等に係る雑所得を除く）と課税年金収入額の合計が年額80万円以下の者等
２　市町村民税世帯非課税者であって、１に該当する以外の者
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　士別市長　様

　上記のとおり食費・居住費に係る負担限度額認定の申請をします。
　（私及び家族の所得を調査することに同意します）

　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　住所
　　　申請者
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

　市記入欄
交付年月日	備　　　　考	
　　年　　月　　日	（所得分布の状況等を記入）	
適用年月日		
　　年　　月　　日
から		
有効期限		
　　年　　月　　日
まで