様式第１号（第３条関係）
士別市要援護者等通院交通費助成申請書

申請日　　　年　月　日
士別市長　様
（申請者）
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電　　話

下記のとおり要援護者等通院交通費の助成申請をいたします。また、助成対象者となった場合、私が受領すべき助成金の受領については、乗車券を渡した事業者へ委任します。	
対象者	住　　　所		
	フ リ ガ ナ
氏　　　名	
　　　　　　　　　　	
	生年月日	　　　　　年　　月　　日	電　話		
	区　　　分	要介護１・２・３・４・５　
障がい支援区分　１・２・３・４・５・６
その他（　　　　　　　　　　　　　）	
	障がい者手帳	　無　・　有（視覚、下肢、体幹　　級）	
	介護支援専門員	所属　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	

通院区間	自宅住所（　士別市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
通院医療機関　住所
　　　　　　　医療機関名
福祉車両利用の有無　　有・無	
該当するサービス
利用区分	１．介護保険サービス利用　　２．障がい福祉サービス利用	

備　　考		
※申請にあっては、居宅サービス計画書等を併せて提出するものとする。
※福祉車両等を利用する場合は、福祉車両利用理由書を添付するものとする。