様式第95号(第119条関係)(候補者に関する調査)

年　　月　　日

　　士別市長　氏名　様

　(士別市選挙管理委員会委員長　　)

何選挙長　氏名　印

候補者に関する調査について

　　何年何月何日執行の何選挙において、貴市(区)(町)(村)に住所(本籍)を有する候補者として届出のあった次の者について、資格調査に関し必要がありますので、別紙調査書により調査の上、直ちに回答願います。

　　なお、当該回答の内容について、何年何月何日(選挙会の期日)までに異動があったときは、その旨直ちに連絡願います。

記

届出受理番号	届出年月日	届出の別	ふりがな
候補者氏名	性別	本籍	住所	生年月日	党派	職業	
　	年月日	　	　	　	　	　	(満　歳)	　	　	

　　　(別紙調査書1)(住所地の市区町村の長に対するもの)

　　　何年何月何日執行　何選挙候補者調査書

氏名	　	　	
住所	　	　	
現住所に住所を定めた年月日	　	　	

　　　(別紙調査書2)(住所地の市区町村の委員会に対するもの)

　　　何年何月何日執行　　何選挙候補者調査書

氏名	該当の有無	
	法第11条関係	法第11条の２関係	法第87条関係	法第88条関係	法第89条関係	法第103条関係	法第104条関係	法第252条関係	規正法第28条関係	
　	　		　	　	　	　	　	　	　	
　	　		　	　	　	　	　	　	　	
　　(「法」とは公職選挙法を、「規正法」とは政治資金規正法をいう。)

　　　(別紙調査書3)(本籍地の市区町村の長に対するもの)

　　　何年何月何日執行　　何選挙候補者調査書

氏名	　	　	
性別	　	　	
本籍	　	　	
生年月日	　	　	
戸籍法の適用の有無	　	　	
公職選挙法第11条の規定に該当の有無	　	　	
公職選挙法第11条の２の規定に該当の有無			
公職選挙法第252条の規定に該当の有無	　	　	
政治資金規正法第28条の規定に該当の有無	　	　	

　備考　この様式により難い場合は、適宜の様式により調査の依頼をすることができる。