様式第４号（第３条関係）

会計年度任用職員退職報告書

年　　月　　日　

総務部長　様

主管部長等名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり会計年度任用職員が退職したので報告します。

記

主管所属名	部長						
	　	　	　	　	　	　	
任用形態	氏名	退職年月日	退職理由