様式第６号(第11条関係) 

緊急通報サービス実績報告書

年　　月　　日　　　

　　士別市長　　　　様

住所　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　
電話　　　(　)　　　　

　　　　　年度分緊急通報サービスの出動状況について、次のとおり報告いたします。

記
　
１　添付書類