別記様式（第16条の６関係）
（表）
単 　身　 赴　 任 　届

年　　月　　日提出
士別市病院事業管理者　様	職　名		氏　名	　　　　　　　　　　　　印	
勤務箇所		所在地		
届出の理由	□1新規　□2異動　□3転居（□本人　□配偶者）□その他（　　　　　  ）
上記事実の発生年月日　　　年　　月　　日	
士別市病院事業職員の給与の支給に関する規程第16条の６の規定に基づき次のとおり配偶者等との別居の状況等を届け出ます。（住民票等証明書類　　通添付）

１　異動又は適用直前の居住状況等
異動又は適用の発令年月日	年　　 月　　 日	
本人の住居		
同居者	□配偶者　 □子（　　　年　　月　　日生）　□子（　　　年　　月　　日生）
　　　　　 □子（　　　年　　月　　日生）　□子（　　　年　　月　　日生）	

２　現在の居住状況等
配偶者と別居した年月日	年　　 月　　 日	
配偶者と別
居した事情		
本人の住居		入居年月日	年　  月 　 日	
本人の住居に
おける同居者	□子（　　年　 月　 日生）　 □子（　　年　 月　 日生）　□子（　　年　 月　 日生）
□その他（続柄　　　　　）　 □その他（続柄　　　　  ）　□その他（続柄　　　　　）　	
配偶者の住居	異動又は適用直前の本人の居住と
　□同じ。　　　　　　　□異なる。（住所　　　　　　　入居年月日　　 年　　月　　日）	
異動又は適用直前の住居から勤務箇所までの通勤経路及び方法	裏面の（１）に記入	
配偶者の住居から勤務箇所までの通勤経路及び方法	裏面の（２）に記入	
配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法	裏面の（３）に記入	
（「記入上の注意」については、裏面を参照のこと。）

（裏）
記入上の注意
１　「届出の理由」欄には、該当する理由□にレ印を付し(新規の場合は理由の１のみにレ印を付する。)、理由の４に該当する場合は内容を(　　)内に記入する。
２　「届出の理由」欄中「２異動」とは、既に単身赴任手当の支給を受けている者が、更に勤務箇所を異にする異動をした場合の当該異動をいい、「３転居」とは、既に単身赴任手当の支給を受けている者が、更に住居を移転した場合の当該転居をいう。
３　配偶者のない者にあっては、「配偶者」とあるのを「異動又は適用直前に同居していた満18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある子」と読み替えて記入する。
４　届出の理由の１以外に該当する場合は「１　異動又は適用直前の居住状況等」は記入を要しない。
５　「１　異動又は適用直前の居住状況等」及び「２　現在の居住状況等」において「異動又は適用」とは、別居の原因となった勤務箇所を異にする異動又は適用をいう。
６　異動又は適用に伴い配偶者と別居した場合で、配偶者の住居が異動直前の本人の住居と同じときは、「配偶者の住居から勤務箇所までの通勤経路及び方法」欄は記入を要しない。
７　異動又は適用に伴って配偶者とともに住居を移転し、その後に配偶者と別居した場合は、「異動又は適用直前の住居から勤務箇所までの通勤経路及び方法」欄は記入を要しない。
８　「通勤(交通)方法の別」欄には、通勤等の順路に従い、徒歩、○○線等の別を記入する。
９　別居後に配偶者を欠くこととなった場合には、異動又は適用直前に配偶者がないものとした場合について記入する。
10　※欄は記入しないこと。	
（１）異動又は適用直前の住居から勤務箇所までの通勤経路及び方法
順路	通勤方法
の　　別	区　　間	※給与担当課記入欄	順路	通勤方法
の　　別	区　　間	距　離	
１		住居から（　　経由）　　　まで		１		住居から（　　経由）　　　まで	・	㎞	
２		から（　　　　）　　　まで		２		から（　　　　）　　　まで	・	㎞	
３		から（　　　　）　　　まで		３		から（　　　　）　　　まで	・	㎞	
４		から（　　　　）　　　まで		４		から（　　　　）　　　まで	・	㎞	
５		から（　　　　）　　　まで		５		から（　　　　）　　　まで	・	㎞	
６		から（　　　　）　　　まで		計（規程第16条の３の規定による通勤距離）	・	㎞	
経路略図（経路朱線）
	
（２）配偶者の住居から勤務箇所までの通勤経路及び方法
順路	通勤方法
の　　別	区　　間	※給与担当課記入欄	順路	通勤方法
の　　別	区　　間	距　離	
１		住居から（　　経由）　　　まで		１		住居から（　　経由）　　　まで	・	㎞	
２		から（　　　　）　　　まで		２		から（　　　　）　　　まで	・	㎞	
３		から（　　　　）　　　まで		３		から（　　　　）　　　まで	・	㎞	
４		から（　　　　）　　　まで		４		から（　　　　）　　　まで	・	㎞	
５		から（　　　　）　　　まで		５		から（　　　　）　　　まで	・	㎞	
６		から（　　　　）　　　まで		計（規程第16条の３の規定による通勤距離）	・	㎞	
経路略図（経路朱線）
	
（３）配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法
順路	交通方法
の　　別	区　　間	※給与担当課記入欄	順路	交通方法
の　　別	区　　間	距　離	
１		住居から（　　経由）　　　まで		１		住居から（　　経由）　　　まで	・	㎞	
２		から（　　　　）　　　まで		２		から（　　　　）　　　まで	・	㎞	
３		から（　　　　）　　　まで		３		から（　　　　）　　　まで	・	㎞	
４		から（　　　　）　　　まで		４		から（　　　　）　　　まで	・	㎞	
５		から（　　　　）　　　まで		５		から（　　　　）　　　まで	・	㎞	
６		から（　　　　）　　　まで		計（規程第16条の４の規定による交通距離）	・	㎞	
経路略図（経路朱線）