様式第34号(第36条関係)(投票所入場券)

郵便はがき	お知らせ

　何々

期日前投票宣誓書

　私は、選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであり、以下の記載が真実であることを誓います。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
氏　　名	

生年月日	

住　　所	

※該当するいずれかの□にレ印を記載してください。	

1号	
□仕事（学業）　　□地域行事の役員
□本人または親族の冠婚葬祭
□その他（　　　　　　　　　　）	

2号	
□上記以外の用事（レジャーなど）または事故のため、投票区の区域外に外出・旅行・滞在	

3号	
□疾病、負傷、身体障がい者のため歩行困難	

5号	
□住所移転のため、他の市町村に居住	

6号	
□天災又は悪天候により投票所に到達することが困難	

　	士別郵便局	　	　		
		　	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	　	　	　			
	 料金後納郵便																		
		　			
　	選挙事務	様　　　　　　　		

何選挙　投票所入場券
　　　投票日　何年何月何日
投票所
時　間	

午前何時から午後何時まで	

番　号	

受　付	
	
対　照	

※このハガキはご本人が投票所にご持参ください。
※裏面の「お知らせ」もご覧ください。

士別市選挙管理委員会
士別市東６条４丁目１番地　電話　0165-23-3121（代表）