様式第２号(第４条関係)
士別市要援護者等通院交通費助成決定（却下）通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　様

士別市長　　　　　　　　　　　　　印　　　

　　　年　　月　　日付けで申請のありました士別市要援護者等通院交通費助成金について、下記のとおり決定したので通知いたします。

記

助成の内容
対象者	住所		
	氏名		
利用区間		
利用可能事業所		
却下理由