様式第92号(第119条関係)(候補者に関する異動通知)

年　　月　　日

　　士別市長　氏名　様

　　(士別市選挙管理委員会委員長)

何選挙長　氏名　印

候補者届出事項の異動について

　　何年何月何日執行の何選挙における候補者(推薦届出者)何某から、何年何月何日次のとおり候補者の届出書(推薦届出書)記載事項に異動を生じた旨の届出があったので、公職選挙法施行令第92条第10項において準用する同条第1項の規定により通知します。

記

異動事項	異動前	異動後	異動年月日