様式第91号(第119条関係)(候補者に関する通知)

年　　月　　日

　　士別市長　氏名　様

　　(士別市選挙管理委員会委員長)

何選挙長　氏名　印

候補者の届出について

　　何年何月何日執行の何選挙における候補者として、次のとおり届出があったので、公職選挙法施行令第92条第10項において準用する同条第1項の規定により通知します。

記

届出受理番号	　	　	　	
届出年月日	　	　	　	
届出の別	　	　	　	
候補者氏名

(戸籍名)	　	　	　	
性別	　	　	　	
本籍	　	　	　	
住所	　	　	　	
生年月日(満　歳)	　	　	　	
党派(略称)	　	　	　	
職業