様式第4号(第10条関係)

入館料減免承認書

入館日時	　　　　　　　　　　　　午前、午後　　時　　分から
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　午前、午後　　時　　分まで	
入館人数	一般（高校生以上）　　　名　小・中学生　　　名　幼児　　　名　引率者　　　　　　　　　名　　　　　計　　　名　　　　　	
規定入館料	円	減免率	減免申請額	差引納付額	
		割	円	円	
　	減免申請理由	　	　	

　　　　　　年　　月　　日申請のあった士別市立博物館入館料減免のことについて承認する。
年　　月　　日

　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　学校又は団体名　　　　　　
　　　　　　　代表者名　　　　　様　　　

士別市立博物館長　　　　　　　　印