様式第15号(第7条関係)

情報提供等記録訂正通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　様
実施機関名　　　　　　　　印

　　次のとおり情報提供等記録を訂正したので、士別市個人情報保護条例第22条第３項の規定により通知します。
情報提供等記録
の内容		
訂正の内容		
訂正年月日	　　　年　　　月　　　日	
担当課	　　　　　　　　　課　　　　　　　　　　担当
電話番号　　　　　　　　　(内線　　　　　)