様式第11号(第６条の２関係)
意見提出依頼書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　様
士別市長　　　　　　　　印　
　士別市個人情報保護条例の規定により開示請求がありました保有個人情報に、下記の内容の情報が記録されています。
　つきましては、この情報を開示することについてのご意見をお聴きしたいと思いますので、別紙「開示決定に関する意見書」により、お知らせくださいますようお願いいたします。	
保有個人情報が記録されている公文書の名称	　	
記録されている情報の内容	　	
開示請求年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
意見書の提出希望年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
人の生命、健康、生活又は財産を保護するため、開示することが必要と認められる情報に該当する理由		
問い合わせ先(担当課)	　　　　　　部　　　　課　　　　担当
　　　　　　　　　　電話　　　　　　内線	
備考