様式第9号(第6条関係)
自己情報訂正請求等却下決定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　様
実施機関名　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで請求のあった自己情報の訂正等について、次のとおり請求に応じないことに決定したので通知します。
請求の区分	□訂正　　　□削除　　　□目的外利用又は外部提供の中止	
請求された自己情報の内容	　	
請求に応じない理由	　	
担当課	　　　　　　　　　課　　　　　　　　　　担当
電話番号　　　　　　　　　(内線　　　　　)	
　付記1　この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に実施機関に対して審査請求をすることができます。
　　　2　処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日から6月以内(通知を受けた日の翌日から起算します。)に、士別市を被告として(訴訟において士別市を代表する者は士別市長となります。)提起しなければなりません。ただし、上記の審査請求をした場合は、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日から6月以内(送達を受けた日の翌日から起算します。)に提起しなければならないこととされています。