様式第2号(第6条関係)

ひとり親家庭等交通費支援受給証
　　　　　　　　　　　　第　　号	
保護者	住 所　　	
	
	氏 名		
対象児童	氏 　　名	生 年 月 日	

			

有効期限		
交付機関
名及び印	士　別　市　長	
交付年月日		

　注 意 事 項

１　この証は、対象児童が診療時間外や休日等において名
寄市立総合病院（名寄市西７条南８丁目）の小児科を受
診する際、通院の手段としてハイヤーを利用しなければ
ならなかった場合に限り、交通費（片道又は往復）の支
援を受けることができます。
２　名寄市立総合病院の外来診療受付窓口でハイヤー利用
の旨を告げ、この証を提示して利用券の交付を受けてく
ださい。
３　利用券の交付を受けたときは、速やかにハイヤー乗務
員へ渡してください。
４　この証の記載事項に変更があったときは、市長にその
旨を届け出てください。
５　受給者の資格がなくなったとき又は有効期限を経過し
たときは、この証を使用することができませんので、速
やかに市長に返してください。
６　不正にこの証を使用した者は、刑法により処分を受け
ます。