様式第１５号（第２１条関係）

担い手確保・経営強化支援事業（融資主体型補助事業）助成金概算払請求書

             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

  士別市長　　　　　様

                                              　　 経営体名

                                                 　代表者氏名 　　　　　   　　 ㊞

　　　　　年　　月　　日付け士別市指令第　　号をもって交付決定のあった事業について、下記により、助成金　　　　　円を概算払により交付されたく請求します。

記

整備

内容	

助成金
	
既受領額	
今回請求額	
残　　額	
整備事業完了予定年月日	

備考

金　額	
出来高	
金　額	
出来高	
金　額	
出来高			

	
    円

	
    円

	
    ％

	
    円

	
    ％

	
    円

	
    ％