様式第１３号（第１７条関係）

仕入れに係る消費税等相当額報告書

             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

  士別市長　　　　　様

                                              　　 経営体名

                                                 　代表者氏名 　　　　　   　　 ㊞

　　　　　年　　月　　日付け士別市指令第　　号をもって交付決定のあった事業について、士別市担い手確保・経営強化支援事業交付規則第17条第３項の規定に基づき、下記のとおり報告する。

記

１　　　　年　　月　　日付け士別市指令第　　号による額の確定通知額　金　　　　　円

２　助成金の確定時に減額した仕入れに係る消費税等相当額　　　　　　金　　　　　　円

３　消費税及び地方消費税の申告により確定した仕入れに係る　　　　　　　　　　　　　　　　消費税相当額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　円

４　助成金返還相当額（３－２）　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　円

（注）参考となる資料を添付すること。