様式第１１号（第１７条関係）

担い手確保・経営強化支援事業（融資主体型補助事業）助成金実績報告書

             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

  士別市長　　　　　様

                                              　　 経営体名

                                                 　代表者氏名 　　　　　   　　 ㊞

　　　　　年　　月　　日付け士別市指令第　　号をもって交付決定のあった事業について、下記のとおり実施したので、士別市担い手確保・経営強化支援事業交付規則第17条第１項の規定に基づき、その実績を報告する。
　
記
（以下の内容は経営体調書をもって代えることができる）
１　事業の目的                        
                                    　
２　整備内容及び経費の内訳（実績）

整備内容

	
工期	

総事業費

(A)+(B)+(C)	
経費の内訳	

備　　考

	
	
着工
（予定）年月日
	
竣工
（予定）年月日

助成金

(A)	
経営体負担経費		
					
融資額
(B)	
その他
(C)		

	

	

	

	

	

	

計

	

	

	

　 ※必要に応じて積算内訳を記載する。

３　成果目標

      項目      
	
      現状
   （計画時）    	
     １年度目
    （○年度）    	
   ２年度目
  （○年度）   	
   目標年度
 （３年度目） 	

	

	

	

４　事業完了（予定）年月日　　　年　　月　　日

５　添付書類
（注）融資機関等からの融資決定通知、整備事業に係る契約書及び請求書等当該整備事業に係る事業費が確認しうる書類を添付すること。（融資主体型補助事業の場合は、融資機関からの融資決定通知等融資額を確認し得る書類を添付すること。）