様式第７号（第１５条関係）

担い手確保・経営強化支援事業（融資主体型補助事業）助成金変更承認申請書

             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
  士別市長　　　　　様
                                              　　 経営体名

                                                 　代表者氏名 　　　　　   　　 ㊞

　　　　　年　　月　　日付け士別市指令第　　号をもって交付決定のあった事業について、下記のとおり変更したいので、士別市担い手確保・経営強化支援事業交付規則第15条第１項の規定に基づき申請する。
記
（以下の内容は経営体調書をもって代えることができる）
１　変更の理由                        
                                    　
２　整備内容及び経費の内訳（実績）

整備内容

	
工期	

総事業費

(A)+(B)+(C)	
経費の内訳	

備　　考

	
	
着工
（予定）年月日
	
竣工
（予定）年月日

助成金

(A)	
経営体負担経費		
					
融資額
(B)	
その他
(C)		

	

	

	

	

	

	
計	

	

	
　 ※必要に応じて積算内訳を記載する。

３　成果目標

      項目      
	
      現状
   （計画時）    	
     １年度目
    （○年度）    	
   ２年度目
  （○年度）   	
   目標年度
 （３年度目） 	

	

	
４　事業完了（予定）年月日　　　年　　月　　日

５　添付書類
助成金交付申請書に添付したものから変更があったものに限り添付すること。

（注）１　助成金の交付決定により通知された「整備内容及び経費の内訳」と変更後の「整備内容及び経費の内訳」とを容易に比較対照できるように変更部分を２段書きとし、変更前を括弧書きで上段に記載すること。
２　助成金の額が増額する場合は、件名の「担い手確保・経営強化支援事業助成金変更承認申請書」を「担い手確保・経営強化支援事業助成金の変更及び追加交付申請書」とし、本文中の「下記のとおり変更したいので、士別市経営体育成支援事業交付規則第15条第１項の規定に基づき申請する。」を「下記のとおり変更したいので、士別市経営体育成支援事業交付規則により、助成金　　　　　円を追加交付されたく申請する。」とすること。