様式第１号（第５条関係）

担い手確保・経営強化支援事業（融資主体型補助事業）助成金交付申請書

             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

  士別市長　　　　　様

                                              　　 経営体名

                                                 　代表者氏名 　　　　　   　　 ㊞

　　　　　年度において、下記のとおり事業を実施したいので、士別市担い手確保・経営強化支援事業交付規則第５条第１項の規定に基づき、融資主体型補助事業に係る助成金　　　　　円の交付を申請する。 

記

（以下の内容は経営体調書をもって代えることができる）

１　事業の目的                        
                                    　
２　整備内容及び経費の内訳（実績）

整備内容

	
工期	

総事業費

(A)+(B)+(C)	
経費の内訳	

備　　考

	
	
着工
（予定）年月日
	
竣工
（予定）年月日

助成金

(A)	
経営体負担経費		
					
融資額
(B)	
その他
(C)		

	

	

	

	

	

	

計

	

	

	

　 ※必要に応じて積算内訳を記載する。

３　成果目標
      項目      
	      現状
   （計画時）    	     １年度目
    （○年度）    	   ２年度目
  （○年度）   	   目標年度
 （３年度目） 	

	

	

	

４　事業完了（予定）年月日　　　年　　月　　日

５　添付書類
※様式第１号別添１を添付すること。

様式第１号別添１（第５条関係）
                        
納　税　対　応　状　況　申　出　書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　年    月    日    

　　 士別市長　　　　　様

                                              　　 経営体名

                                                 　代表者氏名 　　　　　   　　 ㊞

納税対応（予定）	該当項目	  

　
　
　
　
　

  

  
 	
１  免税事業者			
２  簡易課税制度適用者			
３  一般事業者			

	（１）課税売上割合９５％以上			
	（２）課税売上割合９５％未満			

	ア  一括比例配分方式			
		イ  個別対応方式			

	（ア）課税売上対応			
			（イ）共通売上対応			
			（ウ）非課税売上対応			

４  公共法人等で特定収入割合５％を
	超える			
	以　下			
　 
注１  この様式は、助成金等交付申請書提出の際に提出すること。ただし、申請時に３及び４に○印を付け　　　　た者については、該当の有無について明らかになった時点で再度提出（３のうち(２)のイの(ウ)以外の　　　　者を除く。）すること。                                     
　　　２  １又は２に該当する者は、３及び４の記載は不要。                    
      ３  １又は２に該当する以外の者が４の「特定収入割合５％以下」の場合は、３の該当事項にも記載す
　　　　ること。