様式第2号(第4条、第5条関係)
　	区分	一般	市	学校教育団体	社会教育団体	社会福祉団体	その他	営利・営業	

士別市勤労者センター利用許可書(使用料等減免決定(却下)通知書)

年　　月　　日　　　
　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　印　

1　次のとおり士別市勤労者センターの利用を許可します。(公印省略)
利用目的
(行事名)	　	利用予定人員　　　　　　　　人	
利用責任者	氏名	住所	電話	
利用年月日	利用時間	室名	使用料	冬期加算料
(使用料の4割)	
年　　月　　日(　)　	～	　	　	　	
年　　月　　日(　)　	～	　	　	　	
年　　月　　日(　)　	～	　	　	　	
年　　月　　日(　)　	～	　	　	　	
年　　月　　日(　)　	～	　	　	　	
小計	　	　	
使用料・利用料金合計　　　　　円	100分の108を乗じて得た額　　　　　　円	総合計　　　　　　　　円	
使用料等の減免	利用日	規定使用料	減免率	納入額	
				使用料	冬期加算料	計	
	日	円	割	円	円	円	
	日	円	割	円	円	円	
	日	円	割	円	円	円	
	日	円	割	円	円	円	
	日	円	割	円	円	円	
	計	円	円	円	
許可条件	

2　士別市勤労者センター条例第10条又は第17条第3項及び同条例施行規則第5条の規定により、上記の使用料等の減免を決定(却下)します。