様式第5号(第4条関係)

自己情報開示等請求書

年　　月　　日
　　　実施機関あて
住　　所　　　　　　　　　
請求者　　氏　　名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　　士別市個人情報保護条例第20条第1項の規定により、次のとおり自己情報の開示等を請求します。
請求の区分	□特定個人情報以外の個人情報	□開示　　□訂正　　□削除
□目的外利用又は外部提供の中止	
	□特定個人情　報	□開示　　□訂正　　□削除
□利用又は提供の中止	
開示請求する自己情報の内容	(具体的に記入してください。)

訂正、削除、目的外利用又は外部提供の中止の請求の内容	(具体的に記入してください。)

開示方法	□閲覧又は視聴　　　　□写しの交付(□郵送希望)	

※代理人が請求する場合における本人の状況等
本人の情報	郵便番号
住　　所		
	氏　　名		電話		
本人との関係	□特定個人情報以外の個人情報の場合	法定代理人
（□親権者 □成年後見人 □その他（　　　　　））	
	□特定個人情報の場合	□法定代理人
（□親権者 □成年後見人 □その他（　　　　　））
□委任代理人	

　　※実施機関処理欄
本人又は代理人の確認方法	□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
□運転免許証　　□旅券　　□在留カード
□特別永住者証明書　　□健康保険証
□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
添付書類	□誤りを証する書類　　　□代理権を有することを証する書類
□その他(　　　　　　　　　　　　　)