様式第6号(第6条関係)
自己情報開示等決定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　様
実施機関名　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで請求のあった自己情報の開示等について、次のとおり請求を認めることに決定したので通知します。
請求の内容の区分	□特定個人情報以外の個人情報	□開示　　□訂正　　□削除
□目的外利用又は外部提供の中止	
	□特定個人情　報	□開示　　□訂正　　□削除
□利用又は提供の中止	
請求に係る自己情報の内容		
決定の内容		
開示方法	□閲覧又は視聴　　　　□写しの交付(□郵送)	
開示日時	　　　年　　月　　日　　　　時　　分	
開示場所		
担当課	　　　　　　　　　課　　　　　　　　　　担当
電話番号　　　　　　　　　(内線　　　　　)