様式第4号(第3条関係)

特定個人情報利用記録票

年　　月　　日　

担当課		届出番号	　　　―	
特定個人情報
の名称		
利用した特定個人情報の内容		
利用した理由		
利用した年月日	　　　　年　　　月　　　日	
利用課		
備考