様式第1号(第2条関係)

個人情報収集等(変更)届
年　　月　　日　
士別市長　　様
実施機関名　　　　　　　　　　

　　士別市個人情報保護条例第8条第1項の規定により、個人情報の収集等(変更)について届け出ます。
担当課	　	届出番号	　　　―	
業務の名称	　	
特定個人情報の
該当の有無	□有（□特定個人情報ファイル　□情報提供等記録）　　□無	
収集等の目的	　	
対象者の範囲	　	
個人情報の項目	
戸籍・身分	経歴　	心身の状況	能力・成績	思想・信条	財産・収入	その他　	
□個人番号
□氏名
□性別
□生年月日
□年齢
□住所
□電話番号
□本籍
□国籍
□続柄
□婚姻
□死亡
□	□学校名
□入学・卒業年度
□課外活動記録
□職業(会社名)・地位
□就職・退職年度
□賞罰
□団体加入歴
□
□	□精神障害・身体障害の有無及び程度
□傷病名
□傷病歴
□検査結果
□健康状態
□血液型
□
□
□
□	□資格
□学業成績
□勤務成績
□試験成績
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□
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□	□思想
□信条
□信仰
□主義
□主張
□支持政党
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□
□
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□
□
□	□収入状況
□所得金額
□資産状況
□債務の内容
□課税額
□納税額
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□
□
□	□家族構成
□扶養関係
□同居・別居の別
□持家・借家の別
□住居の間取り
□趣味・嗜好
□
□
□
□
□	
収集方法	□本人／□本人以外
本人以外の場合
　□法令等　(法令名等　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　□本人同意　　□出版、報道等　□緊急
　　　　　　□所在不明、心神喪失等　□争訟、選考、指導、相談、交渉等
　　　　　　□その他(審査会から意見聴取)	
収集の時期	□定期(　　月～　　月)　　□随時	
記録の形態	□文書　□帳票　□地図　□図面　□写真　□マイクロフィルム
□電磁媒体　□その他	
電子計算機結合の有無	□有
□無	
特定個人情報の
経常的な提供先		
備考	　	
注　変更の場合は、変更後の状態をすべて記入し、備考欄に変更した箇所、変更の理由を記入すること。