様式第4号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　様

(任命権者)　　

職場リハビリテーション申請結果通知書

　職場リハビリテーションについて、次のとおり決定しましたので通知します。

記

　決定内容　　　承認　　・不承認

承認	実施期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで	
	目的

実施計画

作業の内容	
不承認	不承認となった理由