別記様式(第2条、第3条及び第4条関係)

めん羊工芸館利用許可(使用料減免)申請書兼許可書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
申請者　団体名(個人名)　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、めん羊工芸館を利用(使用料減免)したいので許可願います。

住所	氏名	住所	氏名	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　　(利用責任者　　　　　　　　　　　)

利用日時　　　　年　　月　　日　　時　　分～　　年　　月　　日　　時　　分
利用料金　　　　　　　人×　　時間×　　　　円＝　　　　　　円
使用料の減免　　士別市めん羊工芸館条例第10条及び同条例施行規則第4条の規定により使用料の減免を受けたいので申請します。

使用料	減免割合	減免後使用料	減免の理由	
円
(　　人×　時間×　　　円)	割	円	　	

めん羊工芸館利用(使用料減免)許可書

　上記の申請のとおり、めん羊工芸館の利用(使用料減免)を許可します。
　なお、使用料については、次のとおりです。

使用料	減免割合	減免後使用料	
円
(　　人×　　時間×　　　円)	割	円	
　利用にあたっての条件：

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　印　
(取扱者氏名　　　　　　　　　)