様式第3号(第7条関係)
ひとり親家庭等交通費支援ハイヤー利用券
第　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
受給者番号	　	保護者氏名	　	　※太枠内は、必ず保護者が記入してください。	
乗車日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分		
利用区間(往路・復路)		
　　自　：		
　　至　：		
利用会社名	　		
小児科受診確認欄
名寄市立総合病院	　	(発行機関名及び印)

士別市長