様式第3号(第7条関係)

職員き章再貸与願

年　　　月　　　日　　　

　　　士別市長　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日、下記の理由により職員き章(第　　号)を(紛失・き損)しましたので再貸与願います。

記

(理由)