様式第5号(第9条関係)

年　　月　　日
　士別市長　　　　　様

借受人　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印

水洗トイレ改造等資金貸付償還延期申請書

　水洗トイレ改造等資金貸付の償還期限について、下記のとおり期間延長を受けたいので、申請します。
期間延期理由	　	
借受金額	円　(　　　箇月償還)　	
償還期限	年　　　月　　～　　　　　年　　　月	
変更償還期限	年　　月　まで	
備考