様式第4号(第6条関係)
工事着手届
年　　月　　日　

　士別市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　	
工事の施工場所	
　上記の改造工事に関し、次のとおり工事に着手しましたので、士別市水洗トイレ改造等資金貸付に関する条例施行規則第6条第1項の規定により届出します。

記

1　工事着手年月日
　　　　　　　　　年　　月　　日

2　工事の期間
　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで