様式第1号(第2条関係)

水洗トイレ改造等資金貸付申請書
貸付申請金額	円	工事見積金額	円	
施工場所	士別市	工事着手予定年月日	年　　月　　日　	
施工業者	　	工事完了予定年月日	年　　月　　日　	
申請者	職業(勤務先)	　	家族の状況	氏名	続柄	年齢	職業	
	勤務先住所	(電話　　　　　)		　	　	　	　	
				　	　	　	　	
	平均月額収入	円		　	　	　	　	
				　	　	　	　	
	建物の所有関係	自宅・借家
その他(　　　)		　	　	　	　	
				　	　	　	　	
保証措置	連帯保証人又は信用保証制度どちらかを○で選択してください。	
	連帯保証人	(　　)この資金の償還について連帯の責任を負います。	
	氏名	(　　才)	住所	(電話　　　　　　　)	
	職業
(勤務先)	(電話　　　　　)	平均月額収入	円	
	信用保証制度	(　　)信用保証制度を希望します。	
下水道整備後3年以内に工事ができなかった理由
　　・当時、住宅を所有していなかった。
　　・当時、学資・住宅ローン等で余裕がなかった。
　　・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　　上記のとおり関係書類を添えて士別市水洗トイレ改造等資金の貸付を申請します。
　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　士別市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　士別市　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
(電話　　　　　　　　　　)　　　　　　　
住民基本台帳等確認調査に同意　　　　　　　　　　　　印