様式第3号(第6条関係)

士別市勤労者センター特別設備等設置申請書

年　　月　　日　

　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名又は代表者　　　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　

　士別市勤労者センター条例第13条及び同条例施行規則第6条の規定により、次のとおり特別の設備等を利用したいので許可を申請します。
利用目的	　	
利用日時	年　　月　　日　午前・後　　時　　分から
年　　月　　日　午前・後　　時　　分まで	
利用場所	　	
特殊物件名称、数量