様式第64号(第38条関係)
　　　社会福祉法人等利用者負担額減額確認証
(表)	　	(裏)	
　	　	　　　注意事項
1　社会福祉法人等が行う介護保険サービスを利用するときは、必ず事前に、この確認証を事業者に提出してください。
2　被保険者の資格がなくなったとき、減額の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額確認証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を士別市に返してください。また転出の届出をする際には、この証を添えてください。
3　この証の表面の記載事項に変更があったときは、14日以内にこの証を添えて、士別市にその旨を届け出てください。
4　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
　	社会福祉法人等利用者負担額減額確認証	　			
交付年月日　　　　　年　　月　　日			
負担者番号	　			
受給者番号	　			
受給者	住所	　			
	氏名	　			
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日	男・女			
介護保険者番号	　			
適用年月日	　　　　年　　月　　日から			
有効期限	　　　　年　　月　　日まで			
減額内容
(給付率)	　　　　　　　／100			
発行機関名及び印	　北海道士別市東6条4丁目1番地
　　　　士別市　　　印
電話　0165―23―3121			
　　○　証の大きさ
　　　縦　128ミリ
　　　横　 91ミリ