様式第61号(第37条関係)
訪問介護又は通所介護利用者負担額減額認定書
(表)	　	(裏)	
　	　	
　　　　注意事項
1　訪問介護又は通所介護のサービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者に提出してください。
2　訪問介護又は通所介護のサービスを受けるときに支払う金額は介護費用から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。
　(訪問介護のサービスの利用者負担は　％になります。)
　(通所介護のサービスの利用者負担は　％になります。)
3　被保険者の資格がなくなったとき、減額の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を士別市に返してください。また転出の届出をする際には、この証を添えてください。
4　この証の表面の記載事項に変更があったときは、14日以内にこの証を添えて、士別市にその旨を届け出てください。
5　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
　	訪問介護又は通所介護利用者負担額減額認定証	　			
交付年月日　　　　　年　　月　　日			
負担者番号	　			
受給者番号	　			
受給者	住所	　			
	氏名	　			
	生年月日	年　　月　　日　	男・女			
介護保険者番号	　			
対象サービス	　ホームヘルプサービス・デイサービス			
適用年月日	　　　　年　　月　　日から			
有効期限	　　　　年　　月　　日まで			
減額内容
(給付率)	／100			
発行機関名及び印	　北海道士別市東6条4丁目1番地
士別市　　　　印
電話　0165―23―3121			
　　○　証の大きさ
　　　縦　128ミリ
　　　横　 91ミリ