様式第57号(第35条関係)
　　　介護保険利用者負担額減額・免除等認定証
(表)	　	(裏)	
　	　	　　　注意事項
1　介護保険施設から居宅サービスの提供を受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者に提出してください。
2　被保険者の資格がなくなったとき・減額認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を士別市に返してください。また転出の届出をする際には、この証を添えてください。
3　この証の表面の記載事項に変更があったときは、14日以内にこの証を添えて、士別市にその旨を届け出てください。
4　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
　	介護保険利用者負担額減額・免除等認定証	　			
交付年月日　　　　　年　　月　　日			
被保険者	番号	　			
	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	男・女			
	適用年月日	　　　　　年　　月　　日から			
	有効期限	　　　　　年　　月　　日まで			
減額・免除等認定事項	　給付率　　　／100			
保険者番号並びに保険者氏名及び印	　			
	　	0	1	2	2	0	3	　			
	　　士別市　　　　　　　　印			
　　○　証の大きさ
　　　縦　128ミリ
　　　横　 91ミリ